限度額適用認定証発行手続き

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

入院・外来診療ともに事前に健康保険組合に申請し、所得区分に応じた限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。
なお、食費・居住費の標準負担額および差額ベッド代等保険適用外費用は、自己負担限度額の対象となりません。

• 次の場合には「健康保険限度額適用認定証」の返却をお願いします。・有効期限に達したとき・資格を喪失したとき・認定対象者が70歳になったとき・標準報酬月額の変更により、自己負担限度額が変わったとき

必要書類

• 提出先：田辺三菱製薬健康保険組合　申請フォームはこちら*

• 健康保健限度額適用認定証交付申請書

  

• ＊Office365/Formを利用した申請フォームにリンクしています。
• ＊申請書は不要で、上記の申請フォームからご申請いただけます。