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申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
健康保険被扶養者(異動)届 家族を扶養に入れたいとき・扶養からはずすとき
扶養申請状況書(配偶者用) 配偶者を扶養に入れたいとき
扶養申請状況書(配偶者以外用) 配偶者以外を扶養に入れたいとき
被扶養者申請申立て書 家族を扶養に入れたいとき(状況により)
健康保険被保険者証・高齢受給者証再交付申請書 保険証・高齢受給者証をなくしたとき
健康保険被保険者氏名変更(訂正)届 氏名に変更があったとき
健康保険被保険者証記載事項変更(訂正)届 保険証の記載事項に変更があったとき
健康保険被保険者証回収不能届 保険証をなくして返却できないとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき
健康保険任意継続被保険者変更連絡書 任意継続被保険者の届出事項が変更になったとき
健康保険任意継続被保険者資格喪失申請書 任意継続被保険者の資格を喪失するとき
健康保険資格喪失証明書発行申請書 健康保険の資格を喪失したとき

給付・請求に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
健康保険傷病手当金請求書 病気やけがで仕事を休むとき
被保険者・家族 療養費支給申請書 立て替え払いをしたとき・海外で受診したとき
療養費支給申請書(はり・きゅう用) はり・きゅうを受けたとき
療養費支給申請書(あんま・マッサージ・指圧用) あんま・マッサージ・指圧を受けたとき
被保険者・家族 移送承認申請書 医師の指示で入院や転院で移送が必要なとき
被保険者・家族 出産育児一時金請求書 出産するとき(直接支払制度を利用しない場合)
出産育児一時金不支給証明書 他の健保組合等の被保険者であった扶養家族が、資格喪失後6ヵ月以内に出産された場合
健康保険出産手当金請求書 出産(産前産後休暇)で仕事を休むとき
被保険者・家族 埋葬料(費)請求書 死亡したとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき
健康保険限度額適用認定申請書 窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき
高額医療費資金貸付申込書 高額医療の支払いに困ったとき
※健康保険組合までお問い合わせください。
第三者行為事故報告書 交通事故等のとき
第三者の行為による傷病届 交通事故等のとき
念書 交通事故等のとき
誓約書 交通事故等のとき
第三者の行為による傷病治療完了届 交通事故等のとき

保健事業に関する書式

名 称申請書記入例 こんなときに
予防接種料申請書 予防接種を受けたとき
※KENKO BOXよりWEB入力してください。できない方は健康保険組合までお問い合わせください。
歯科検診補助申請書 歯科検診を受けたとき
健康保持・増進助成金申請書 健康保持・増進助成金を申請するとき
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